Wzór wniosku o urlop wychowawczy możesz pobrać w formacie PDF lub DOC, uzupełnić i złożyć pracodawcy papierowo albo elektronicznie. Najważniejszy termin to 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu.
Wniosek o urlop wychowawczy PDF – pobierz wzór
Pobierz edytowalny wzór wniosku, a następnie dostosuj go do swojej sytuacji rodzinnej i zawodowej:
Pobierz wniosek o urlop wychowawczy PDF
Pobierz wniosek o urlop wychowawczy DOC
Wniosek można przekazać bezpośrednio pracodawcy lub działowi kadr, wysłać pocztą albo złożyć elektronicznie, na przykład przez firmowy system kadrowy lub e-mail, jeśli pracodawca akceptuje taką formę. Sam wzór jest tylko szablonem. Przed wysłaniem trzeba sprawdzić, czy zawiera dane i załączniki właściwe dla konkretnej sytuacji.
Jak wypełnić wniosek o urlop wychowawczy?
Prawo do urlopu wychowawczego ma pracownik zatrudniony co najmniej 6 miesięcy. Do tego stażu wlicza się także wcześniejsze okresy zatrudnienia. Urlop służy osobistej opiece nad dzieckiem, a jego podstawowy łączny wymiar wynosi do 36 miesięcy.
W formularzu należy uzupełnić następujące informacje:
- imię i nazwisko pracownika oraz dane pracodawcy
- imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy urlop
- okres urlopu, czyli datę rozpoczęcia i zakończenia
- informację o dotychczas wykorzystanym urlopie wychowawczym na dane dziecko
- liczbę części urlopu wykorzystanych do tej pory
Wniosek wypełniaj według następującej kolejności:
- Wpisz dane stron – podaj swoje imię, nazwisko, stanowisko oraz dane pracodawcy zgodnie z dokumentacją kadrową.
- Wskaż dziecko – wpisz imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy wniosek. Jeżeli formularz zawiera pole na datę urodzenia, uzupełnij ją zgodnie z dokumentem potwierdzającym dane dziecka.
- Podaj okres urlopu – wpisz dokładną datę rozpoczęcia i zakończenia urlopu albo jego części.
- Uzupełnij historię wykorzystania urlopu – wskaż, ile urlopu wychowawczego na dane dziecko zostało już wykorzystane oraz w ilu częściach.
- Dołącz wymagane oświadczenia – najczęściej chodzi o oświadczenie drugiego rodzica lub opiekuna dotyczące korzystania z urlopu.
- Podpisz dokument – w wersji papierowej złóż czytelny podpis. Przy składaniu elektronicznym użyj formy akceptowanej przez pracodawcę.
Urlop może być udzielony maksymalnie w pięciu częściach. Rodzice mogą korzystać z niego w tym samym czasie, ale łączny wymiar nie może przekroczyć ustawowego limitu. Każdemu z rodziców przysługuje też wyłączne prawo do jednego miesiąca urlopu, którego nie można przenieść na drugiego rodzica.
Jakie załączniki dołączyć do wniosku?
Podstawowym załącznikiem jest oświadczenie drugiego rodzica lub opiekuna o braku zamiaru korzystania z urlopu w okresie wskazanym we wniosku albo informacja o planowanym korzystaniu z tego uprawnienia. Wymagane dokumenty zależą jednak od sytuacji rodzinnej:
| Sytuacja | Wymagane załączniki | Uwagi dodatkowe |
|---|---|---|
| Rodzice wspólnie wychowują dziecko | Oświadczenie drugiego rodzica lub opiekuna | Oświadczenie powinno wskazywać, czy drugi rodzic korzysta z urlopu w tym samym okresie. |
| Samodzielne wychowywanie dziecka | Dokument potwierdzający sytuację, na przykład odpis aktu zgonu drugiego rodzica lub orzeczenie sądu | Zakres dokumentów zależy od przyczyny, dla której drugi rodzic nie korzysta z praw rodzicielskich. |
| Dziecko z niepełnosprawnością | Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności | Dodatkowy urlop może przysługiwać, jeżeli dziecko wymaga osobistej opieki pracownika. |
Jeżeli drugi rodzic nie żyje, nie ma władzy rodzicielskiej, został jej pozbawiony albo władza ta została ograniczona lub zawieszona, mogą obowiązywać szczególne zasady dotyczące wymiaru urlopu. W takiej sytuacji zamiast oświadczenia drugiego rodzica dołącza się dokument potwierdzający dany stan prawny.
Urlop związany z niepełnosprawnością dziecka jest odrębnym uprawnieniem. Może być wykorzystany niezależnie od podstawowego urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek powinien wyraźnie wskazywać, z którego uprawnienia pracownik korzysta.
Termin złożenia wniosku i ochrona pracownika
Wniosek należy złożyć najpóźniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu. Jeżeli pracownik złoży go później, pracodawca udziela urlopu nie później niż z upływem 21 dni od dnia złożenia wniosku.
Pracodawca ma obowiązek udzielić urlopu, jeżeli pracownik spełnia warunki ustawowe, a wniosek jest formalnie poprawny. Od dnia złożenia wniosku pracownik korzysta z ochrony przed wypowiedzeniem lub rozwiązaniem umowy o pracę. Wyjątki obejmują między innymi upadłość lub likwidację pracodawcy oraz sytuacje uzasadniające rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia z winy pracownika.
Podstawą zasad dotyczących urlopu jest art. 186 Kodeksu pracy. Szczegółowe elementy wniosku określa rozporządzenie z 11 marca 2025 r. dotyczące wniosków związanych z uprawnieniami pracowników związanymi z rodzicielstwem.
Lista kontrolna przed wysłaniem
Przed przekazaniem dokumentu pracodawcy sprawdź, czy:
- wniosek zawiera dane pracownika, pracodawcy i dziecka
- wpisano dokładny okres urlopu, od daty rozpoczęcia do daty zakończenia
- podano dotychczas wykorzystany wymiar i liczbę części urlopu
- dołączono oświadczenie drugiego rodzica albo dokument potwierdzający szczególną sytuację rodzinną
- wniosek został podpisany i zachowano termin 21 dni
Artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. W razie nietypowej sytuacji rodzinnej lub wątpliwości dotyczących dokumentów sprawdź aktualne wymagania u pracodawcy albo skonsultuj sprawę ze specjalistą prawa pracy.
